鸡西市热力公司“10·05”中毒和窒息事故调查报告

  • 发布者:安监局录入员
  • 发布时间:2018-11-16
  • 来源:

 2018年10月5日18时左右,鸡西市热力公司(以下简称热力公司)在鸡冠区涌新路与人和街交叉口附近热力排气井内对供热管道进行排气作业时发生一起事故,造成2人死亡,1人受伤。

事故发生后黑龙江省政府副省长聂云凌值班信息上做出批示,“请鸡西市全力抢救伤员,认真做好善后工作,尽快查明事故原因,举一反三,避免此类事故发生”。鸡西市市委书记、市长张常荣高度重视,立即作出批示意见:“要落实好领导指示,严查严处,举一反三,教育警示”。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,经鸡西市人民政府同意,10月8日成立了鸡西市热力公司“10·05”中毒和窒息事故调查组,事故调查组由市安监局、市公安局、市总工会、市纪监委、市城乡建设局组成,鸡冠区人民政府派人员参加,全面负责事故调查工作。事故调查组下设管理组、责任组、技术鉴定组、综合组、善后处理组,同时聘请5名省级相关专业专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、专家论证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况。认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员责任单位的处理建议及相关事故防范措施和意见。

一、事故企业及事故现场基本情况

(一)企业概况

鸡西市热力公司是鸡西市城乡建设局下属企业,该企业位于黑龙江省鸡西市鸡冠区文化路南永安街东侧,公司下设广源、和平、红星等12个分公司,总公司机关设19个职能处室,公司现有职工总数1502人。法定代表人庄宏博,注册资金肆仟肆佰壹拾壹万圆整,成立日期1992年07月14日。公司主营业务是城市集中供热、热网设计、管道安装、供热运营。

(二)事故现场概况

红星线供热主管网及主管网排气井建设于2016年夏季,管线主要用于涌新小区、唯美新城、红胜利小区等区域集中供热。因大唐A厂地势为海拔190米,大唐B厂海拔185米,主排气井地势为海拔268米,官网存气一般都存在于地势最高点,因此主官网排气井建立在该井内供热管道位于管网局部最高点。因此主管排气井建立在涌新路与人和街交叉口是事故发生地。排气井于地面平齐,1.8米(高)×2米(长)×2米(宽),设置一个直径为700mm出入口。排气井内距离地面3.1M,有两趟直径为DN800(800mm)的供热管线,每趟管线上部设有直径DN50(50mm)的手动法兰各一个,法兰外接管头距顶棚2.75M。法兰盘距地面300mm,供热管线内排气直接排于排气井内扩散。

二、事故发生经过及善后处理情况

(一)事故发生经过

 2018年10月5日鸡西市热力公司调度指挥中心热网监控系统计算机显示,16时30分左右大唐B厂开始升压,18时左右,热力公司红星分公司涌新所所长刘畅和副所长王士懿到涌新路与人和街交叉口供热主排气井内对供热管网进行排气。王士懿先进入井内打开主管网排气,打开排气阀门后大约15分钟左右,在排气井外面监护的刘畅发现王士懿晕倒,随即下井施救,刘畅也晕倒在井内。刘畅妻子及女儿当时正在附近等待其下班,发现刘畅和王士懿二人均晕倒在井内,立即给119、120和涌新所值班人员王鑫打电话,15分钟左右王鑫到达现场后下井施救,随即也晕倒在井内。接到报警后119消防救援人员经过20分钟到达事发地点,查明原因后佩戴防护设备将刘畅、王士懿、王鑫3人抬出井外。

(二)现场救援及处置情况

120救护人员经过20分钟左右到达现场,3名伤者送往鸡矿医院,18时50分到达鸡矿医院进行急诊抢救。19时50分刘畅、王士懿转入ICU进行抢救,2人经抢救无效于当日20时55分左右死亡。经过医院全力抢救,王鑫已脱离生命危险。

(三)善后处理情况   

事故发生后,热力公司积极做好善后处理工作,责成专人对遇难者刘畅、王士懿的家属及时进行了安抚和善后赔偿工作,并与遇难者家属签订赔偿协议,遇难者于2018年10月9日已火化。同时派专人在鸡西鸡矿医院负责伤者王鑫的住院治疗事宜。

(四)人员伤亡和直接经济损失

事故造成2人死亡、1人受伤。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和有关规定统计,直接经济损失170.5万元。

三、事故原因和性质

(一)直接原因  

根据技术鉴定报告及专家意见,由于在排气井进行排气作业时供热管道中产生的窒息性气体(一氧化碳等)排放到密闭的排气井中,造成作业人员和施救人员中毒和窒息,是起事故发生的直接原因。

(二)间接原因  

1、作业人员及施救人员未按照操作规程和应急预案进行作业和施救,未按照规定佩戴劳动防护用品,未对井内进行有毒有害气体检测。

2、现场作业人员及施救人员均为安全管理人员(涌新所所长刘畅、副所长王士懿),但均未取得相应的资格证书。安全教育培训不到位,对作业现场受限空间作业危险性没有足够认识,冒险作业、违规施救。

3、企业对操作规程,各项规章制度贯彻、落实不到位,缺乏日常监督指导,作业排气井未设置警示标识。

4、热力公司未落实应急预案规定的应急物资及装备、未按照应急预案方案进行演练、未对应急预案进行教育培训。

(三)事故性质

经事故调查组认定,鸡西市热力公司“10·05”中毒和窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人及责任单位行政处罚的建议

建议免于追究责任的人员

1、王士懿,男,热力公司红星分公司涌新所副所长,未按《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》及《热力公司安全运行操作规程》等相关规定进行作业,违章作业导致事故发生。对事故负有直接责任,因已在事故中死亡,免予责任追究。

2、刘畅,男,热力公司红星分公司涌新所所长,未按《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》及《热力公司安全运行操作规程》等相关规定进行作业,违章作业导致事故发生。对事故负有直接责任,因已在事故中死亡,免予责任追究。

建议给予党政纪处分或组织处理的人员。

3、宫兴明,男,中共党员,热力公司红星分公司生产经理,负责分公司安全生产工作,未认真履行工作职责,对安全防护设备配备不齐全及职工违章作业问题失察,对事故发生负有主要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(七)项规定,建议给予行政记过处分。

4、高雪峰,男,中共党员,热力公司红星分公司经理,负责分公司全面工作,未认真履行工作职责,对安全防护设备配备不齐全及职工违章作业问题失察,对事故发生负有主要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(七)项规定,建议给予行政记过处分。

5、于冰,男,中共党员,热力公司安全质量管理处副处长,负责全公司的安全管理和施工质量管理等工作,对安全防护设备配备不齐问题未能落实,对职工违章作业问题失察,对事故的发生负有重要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(七)项规定,建议给予行政警告处分。

6、杨桄,女,中共党员,热力公司安全质量管理处处长,负责全公司的安全管理和施工质量管理等工作,对安全防护设备配备不齐问题未能落实,对职工违章作业问题失察,对事故的发生负有重要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(七)项规定,建议给予行政警告处分。

7、仇劲松,男,中共党员,热力公司生产安全副总经理,负责公司生产安全工作,对安全防护设备配备不齐问题未能落实,对职工违章作业问题失察,对事故的发生负有主要领导责任,依照执纪监督问责“四种形态”,建议对其诫勉谈话。

8、庄宏博,男,中共党员,热力公司总经理,安全生产第一责任人,负责公司全面工作,对安全防护设备配备不齐问题未能落实,对职工违章作业问题失察,对事故的发生负有重要要领导责任,依照执纪监督问责“四种形态”,建议对其提醒谈话。

9、孔令成,男,市城建局三供一排办副科级干部,负责热力公司的行业指导和管理工作,在日常检查中对热力公司安全防护设备配备不齐问题未能发现,对事故的发生负有重要责任,依照执纪监督问责“四种形态”,建议对其批评教育。

10、杨忠华,男,中共党员,市城建局三供一排办主任,负责热力公司的行业指导和管理工作,在日常检查中对热力公司安全防护设备配备不齐问题未能发现,对事故的发生负有重要责任,依照执纪监督问责“四种形态”,建议对其批评教育。

)、建议给予行政处罚的责任人员

1、高雪峰。鸡西市热力公司红星分公司经理,作为公司主要负责人没有全面落实安全生产责任制,对从业人员安全监督管理不到位,未履行安全生产管理职责。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第一款之规定处以上年收入的30%罚款。

(四)、对事故责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》第109条第一款之规定,建议对鸡西市热力公司处以人民币叁拾伍万元整的罚款。

五、事故防范措施和意见

针对事故暴露出的问题,为认真吸取事故教训,严格落实企业安全生产主体责任,举一反三,严防类似事故的再次发生,提出以下防范措施和建议:

)牢固树立安全发展理念。企业要认真学习习近平关于加强安全生产一系列的重要讲话精神,认真吸取本次事故教训,牢固树立安全发展理念,始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系。要切实加强领导,坚持问题导向,强化目标考核,有效防范各类生产安全事故发生。

()切实加强有限空间作业管理。企业必须建立健全有限空间作业制度和安全操作规程,严格执行有限空间作业制度,认真分析有限空间作业危险性和有害因素,防控措施告知现场作业人员,强化有限空间作业专项安全培训,并要开展专项应急演练,坚决防范和遏制类似事故发生。

)强化风险管控和隐患排查治理。企业要依法履行安全生产主体责任,建立健全安全生产责任制,严格落实规章制度和操作规程,完善应急预案并经常性开展应急演练,加强安全培训和教育,加强从业人员安全防范意识和应急知识,落实岗位培训,坚决杜绝盲目施救,避免事故伤亡扩大,为职工配备必要的个人防护设备和劳动保护用品,提高应急处理能力。

夯实安全教育培训基础热力公司要进一步加强对职工的安全教育培训,对危险源辨识和风险控制措施要传达到每一个职工,提高职工的危险源辨识能力和自我防护能力;要切实提高职工的安全意识和安全操作技能,消除职工侥幸心理,严禁违章冒险作业。要加强职工违章行为的查处力度,严格落实各项安全操作规程,严禁违章作业,坚决杜绝职工习惯性违章行为。

)严格落实行业监管职责。主管部门要按照“三个必须”的要求,切实履行安全监管责任,积极部署开展隐患排查和专项整治工作督促企业要认真落实企业主体责任,严格落实各项安全规程和企业现场管理规定,强化职工安全教育培训提高职工遵章守纪意识,加大对施工现场“三违”查处力度,加大安全投入力度,及时消除事故隐患。要严格监督检查、安全教育培训管理、现场管理,督促其落实自身安全生产主体责任,防范事故发生。

 

                                                                                                                                                                                                             鸡西市热力公司“10·05”中毒和窒息事故调查组

                                                                                                                                                                                                             二〇一八年十月二十



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